surat mutasi atas nama dwi arief alfianto

Nomor                  :                                                                                   Semarang,  1 Oktober  2014

Lampiran             :   1 (satu) berkas

Hal                       :   Rekomendasi Prinsip Mutasi                                 Kepada

                                                                                                                Yth, Pengurus Kota Pelti Tegal

                                                                                                                   Di

                                                                                                                           Kota Tegal

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan permohonan mutasi domisili dari  :

Nama                                                    :               Dwi Arief Alfianto

Tempat tgl lahir                                 :               Tegal, 08 November 1997

Alamat Lengkap                                      :        Jalan Sawo No. 8 Tegal

b.      RT/RW/Kelurahan           :               07/05 Tegalsari

c.       Kecamatan                         :               Tegal Barat

d.      Kabupaten/Kota              :               Tegal

e.      Provinsi                                                :               Jawa Tengah

Cabang Olahraga                              :               Tenis Lapangan

Setelah dilakukan  klarifikasi  dan verifikasi oleh Pengurus Kota Pelti Tegal terhadap permohonan mutasi Atlet yang bersangkutan, maka dengan ini kami menerima  dan memberikan Rekomendasi  prinsip mutasi kepada Atlet  yang bersangkutan dengan alasan  mengikuti kepindahan orang tua.

Demikian rekomendasi prinsip mutasi ini dikeluarkan supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                                Pengurus Daerah Pelti Jawa tengah

                                                                                                                                Ketua Harian,

                                                                                                                       Drs. Budi Wibowo, Msi.

Tembusan :

1.       KONI Provinsi Jawa Tengah

2.       Atlet Yang bersangkutan

Arsip



dokumen asli pada kertas kop dan berttd diarsip

lampiran sbg berikut :